Renforcement des systèmes de santé

Situation en 2012

Le besoin de renforcement des systèmes de santé dans la Région apparaissait clairement en 2012, et la situation n’a pas beaucoup changé actuellement. Les inégalités en matière de santé sont choses courantes, non seulement au sein des groupes 2 et 3 de pays, mais aussi au sein du groupe 1 . L’exposition aux risques pour la santé va croissante, notamment pour les causes premières de maladies non transmissibles - les principales causes de décès dans la Région. Les frais des soins de santé augmentent et la couverture par l’assurance maladie est faible, ce qui pousse les familles à débourser d’importantes sommes d’argent et condamne un grand nombre d’entre elles à la pauvreté. L’accès à des soins de santé de qualité - et parfois à des soins quels qu’ils soient - est hors de portée pour une part considérable de la population de la Région. Si des réseaux d’infrastructures sanitaires modernes, des professionnels de santé compétents, ainsi que des technologies médicales et des produits pharmaceutiques avancés sont totalement disponibles pour les citoyens de certains pays, ce n’est clairement pas le cas de tous les pays. De telles différences de capacités entre les systèmes de santé contribuent à la création de divergences en matière de résultats sanitaires tels que l’espérance de vie, et la mortalité maternelle et infanto-juvénile.

Les systèmes d’information sanitaire, notamment les systèmes d’enregistrement des faits et de statistiques d’état civil, ne permettent pas de saisir les données d’état civil nécessaires pour la planification, l’élaboration et le suivi du système de santé. Ceci comprend des données fiables sur les naissances, les décès et les causes de décès, et des indicateurs sanitaires clés. S’il y a des différences entre les pays en termes de qualité du système d’information sanitaire, tous sont dépourvus d’un système complet et entièrement fonctionnel capable de fournir l’information requise rapidement et de manière fiable en vue de la planification et de l’élaboration de politiques.

Les capacités et les ressources en matière de préparation aux situations d’urgence et d’organisation de la riposte sont insuffisantes et fragmentées. La violence, la destruction des infrastructures, notamment des infrastructures de soins de santé, et le déplacement de dizaines de millions de personnes sont à l’origine d’une grave crise pour les systèmes de santé qui n’étaient pas suffisamment préparés. En réponse directe à ces problèmes et à d’autres problèmes sanitaires graves, le Bureau régional, en collaboration avec les bureaux de pays, les ministères de la Santé, le Siège de l’OMS et d’autres partenaires, a entamé un processus de renforcement des systèmes de santé des États Membres.

En octobre 2012, le Comité régional a adopté une résolution (EM/RC59/R.3) sur le renforcement des systèmes de santé dans les pays de la Région de Méditerranée orientale. La résolution, qui a conclu que l’amélioration de la santé de la population de la Région « ne peut être obtenu[e] que moyennant des systèmes de santé nationaux performants, qui assurent un accès universel à des soins de santé efficaces et de bonne qualité »,a exhorté les États Membres à se concentrer sur sept priorités stratégiques (encadré 1). Celles-ci sont devenues les objectifs pour le renforcement des systèmes de santé.

Progrès 2012-2016

Leadership et gouvernance : Eu égard à la diversité du renforcement des systèmes de santé, il a été nécessaire de réaliser un examen approfondi des systèmes de santé dans la Région pour pouvoir élaborer des brefs profils des systèmes de santé pour chaque pays. Ces profils de deux pages, produits annuellement en consultation avec les États Membres, fournissent des informations essentielles sur chaque pays ainsi qu’une courte évaluation des forces, des faiblesses, des opportunités, des problèmes et des priorités. Ils ont pour but d’aider les responsables politiques à se concentrer sur les atouts et les défis propres à leur pays, et fournissent une occasion et un point de départ utiles pour le dialogue, particulièrement lors de missions menées dans les pays. Une gamme de cours sur le renforcement des capacités visant à appuyer l’élaboration de politiques et la prise de décisions gouvernementales, sur la législation et les réglementations sanitaires, sur la santé et les droits de l’homme, sur les politiques et la planification sanitaires, a été proposée en parallèle.

Le manque de capacités pour élaborer et mettre en œuvre des politiques et des programmes sanitaires reposant sur des données factuelles constitue l’un des principaux obstacles au progrès en matière de santé publique dans de nombreux pays. Dans le cadre des actions menées pour renforcer le leadership, un programme de leadership en santé a été lancé pour encourager le développement des compétences parmi les responsables de niveau intermédiaire et supérieur du domaine de la santé publique dans les pays. À ce jour, plus de 50 futurs leaders de ce domaine ont été diplômés. Le programme, proposé en collaboration avec la Harvard School of Public Health, vise à former les futurs responsables de la santé publique qui seront en mesure de s’attaquer de manière proactive aux questions de santé à l’échelle locale et nationale qui ont des répercussions directes sur la santé de la population. L’évaluation des fonctions essentielles de santé publique dans la Région constituait une autre initiative phare. Sous la houlette du Directeur régional et avec les conseils d’un comité mondial d’experts de renom, ce travail a établi pour les États Membres les fonctions de santé publique essentielles spécifiques pour la santé et le bien-être des populations. Ceci a été suivi par l’élaboration d’outils et de guides d’autoévaluation pour les pays afin de les aider à identifier les lacunes de leurs capacités en santé publique. L’évaluation a servi d’expérience pilote dans deux pays et sera étendue aux autres pays de la Région.

Dans le domaine de la gouvernance sanitaire, une initiative a été lancée pour développer les capacités en matière de diplomatie sanitaire. Elle concerne les négociations engagées par les États Membres à l’échelle mondiale, en particulier, autour des questions de santé qui affectent l’ensemble des pays et qui déterminent l’environnement politique mondial de la santé. Des séminaires annuels ont rassemblé des acteurs clés issus des ministères de la Santé et des Affaires étrangères, des diplomates, des parlementaires et des experts afin de discuter des principales questions de santé mondiales du moment et d’apprendre les uns des autres. Année après année, ceci s’est révélé être le moyen de dialogue le plus instructif permettant à tous les participants de tirer des enseignements et contribuant à renforcer le lien entre politique de santé et politique étrangère dans la Région. Plusieurs pays mettent au point des séminaires et des séminaires-ateliers.

Couverture sanitaire universelle : L’objectif principal du renforcement des systèmes de santé dans les pays est la réalisation de la couverture sanitaire universelle,c’est-à-dire pour tous les pays et pour tous leurs habitants, citoyens ou non. La couverture sanitaire universelle doit inclure des interventions s’attaquant aux causes principales de morbidité et de mortalité de l’ensemble de la population, notamment des laissés-pour-compte et des plus vulnérables, ainsi que la protection contre des dépenses de santé catastrophiques qui peuvent parfois mener à la ruine financière des familles. Elle constitue une cible importante de l’objectif sanitaire des objectifs de développement durable, et est vitale pour garantir une réponse efficace à l’impact grandissant des maladies non transmissibles. L’approbation, en 2012, par le Comité régional de la couverture sanitaire universelle comme la priorité essentielle, a conduit à l’élaboration et à l’adoption ultérieure, en 2014, du Cadre d’action en vue de faire progresser la couverture sanitaire universelle (CSU) dans la Région de Méditerranée orientale. Il s’agit d’un document d’orientation stratégique qui permettra de réaliser cette initiative d’importance vitale pour chaque individu et chaque famille dans les 22 pays de la Région.

Ce cadre comprend un ensemble de mesures stratégiques en vue d’instaurer la couverture sanitaire universelle qui reposent sur des données factuelles, ont un bon rapport coût-efficacité et sont réalisables, et chacune d’entre elles sera soutenue par des actions correspondantes de l’OMS. Elles incluent, par exemple, l’établissement d’un mécanisme de pilotage multisectoriel sous la direction de chaque ministère de la Santé, et des actions pour renforcer la protection contre les risques financiers afin de réduire, à terme, la part de frais à la charge des patients, et ainsi les dépenses de santé catastrophiques, ainsi que l’appauvrissement. Le cadre vise également à garantir que le régime d’assurance maladie sociale de chaque pays comporte un ensemble de services essentiels, dont des services préventifs et curatifs. Enfin, il guide les pays dans la démarche d’extension de la couverture aux groupes vulnérables, en particulier aux personnes démunies et issues du secteur informel, et dans la collecte des données pour permettre le suivi des progrès en vue d’assurer la couverture des populations.

Pour faire suite à l’application du cadre d’action régional pour la couverture sanitaire universelle, chaque pays doit à présent mettre en place les actions recommandées (encadré 2.). À cette fin, l’OMS a élargi son soutien par le biais de missions d’examen des systèmes de santé visant à cerner les difficultés et identifier les opportunités de mettre en place des stratégies nationales pour la couverture sanitaire universelle. À la mi-2016, des examens approfondis des systèmes de santé avaient été menés et des stratégies et des plans nationaux avaient été élaborés dans 10 pays. Presque tous les pays, dont les pays du groupe 3, étudient activement les différentes options pour l’instauration de la couverture sanitaire universelle, notamment la question centrale de l’extension de la couverture de la population via à un système d’assurance maladie sociale, et celle de la couverture des groupes informels et vulnérables.

Systèmes d’information sanitaire : Deux initiatives étroitement liées ont été menées par l’OMS dans la Région afin de combler les lacunes et de remédier à la fragmentation des systèmes d’information sanitaire dans les pays. Ces initiatives, lancées en 2012, sont d’importance vitale pour l’élaboration future de politiques sanitaires reposant sur des données factuelles, ainsi que pour la planification et le suivi.

Au cours de la première de ces deux initiatives, l’OMS a travaillé intensivement avec les États Membres pour examiner et renforcer leurs systèmes d’information sanitaire au moyen de consultations d’experts, de réunions interpays et d’une consultation généralisée avec les pays. En 2014, un cadre pour les systèmes d’information sanitaire a été approuvé par le Comité régional. Il fournit 68 indicateurs de base pour le suivi de la santé dans trois domaines : les risques sanitaires et les déterminants de la santé, la situation sanitaire y compris la morbidité et la mortalité, et la capacité de réponse des systèmes de santé. Pour chaque indicateur, l’OMS a fourni une analyse détaillée des attributs (méta-registre) qui couvre la source des données, l’outil utilisé pour les générer, les exigences pour l’analyse, l’utilisation en vue de l’élaboration et la diffusion de politiques. Ces deux dernières années, les États Membres ont commencé à adopter les indicateurs de base et à rendre compte de leur mise en œuvre. Pour autant, à ce jour, aucun pays n’est en mesure de rendre compte de chacun d’entre eux. Relever ce défi est essentiel pour tous les pays. Un rapport exhaustif des lacunes concernant les données de chaque pays a été partagé avec les ministères de la Santé et une évaluation complète est en cours pour identifier les actions prioritaires à entreprendre afin de les corriger. La prochaine étape pour l’OMS est de fournir un soutien technique aux pays, selon leurs besoins, afin de renforcer leurs systèmes d’information sanitaire.

La deuxième initiative, approuvée par le Comité régional en 2013, se concentre sur l’amélioration des systèmes d’enregistrement des faits et de statistiques d’état civil (CRVS), avec une attention particulière accordée au renforcement des statistiques de mortalité par cause spécifique. Du fait des évaluations rapides et complètes menées en collaboration avec les ministères de la Santé et d’autres parties prenantes nationales, nous disposons à présent d’une image claire des forces et des faiblesses de ces systèmes dans tous les pays. Les lacunes sont considérables : plus de 30 % du total des naissances n’ont pas été enregistrés dans cette région et un peu moins de 20 % des décès ont été notifiés par cause spécifique. Les lacunes existantes dans chaque pays ont été partagées avec les États Membres et un soutien technique a été apporté sur la base de la stratégie régionale approuvée par le Comité régional. Depuis la conduite des évaluations, le nombre de pays rapportant des statistiques sur les causes de décès dans la Région a augmenté, passant de 7 en 2012 à 13 en 2016. Cependant, tous les pays, indépendamment des progrès accomplis, doivent faire plus pour améliorer la précision de leurs données sur la mortalité par cause spécifique, qui est essentielle pour le suivi de la santé ainsi que des objectifs de développement durable.

Personnels de santé : Cette initiative comprend non seulement le développement du nombre des professionnels de santé et autres agents de soins requis dans les pays, mais aussi l’amélioration du niveau de qualification des personnels. Il s’agit d’un domaine crucial pour la santé dans la Région. Attirer des agents de soins de santé qualifiés est devenu très difficile dans certains pays où l’instabilité et les conflits font rage, et desquels de nombreux professionnels de la santé ont été obligés de fuir avec leurs familles. Dans d’autres pays, le niveau de rémunération est insuffisant et les conditions de travail sont trop mauvaises pour maintenir le nombre de personnels requis. En collaboration avec les ministères de la Santé, plusieurs stratégies ont été suivies en vue du renforcement des personnels de santé.

Un cadre d’action régional pour le développement des personnels de santé a été élaboré en consultation avec les États Membres. Le cadre fondé sur des bases factuelles, parfaitement aligné sur la stratégie mondiale pour les personnels de santé, propose des solutions pour s’attaquer à certains des problèmes les plus importants auxquels les pays ont à faire face.

Le renforcement de l’enseignement médical est la clé du développement sanitaire dans la Région. Ce domaine de travail a été négligé à l’OMS au cours des 10 dernières années. Un travail intensif avec les pays et la Fédération mondiale pour l’éducation médicale a été consacré à la réalisation d’une évaluation claire de la situation de l’enseignement médical dans différents pays, et un cadre régional a été élaboré pour relever les défis existants, sur la base de l’expérience internationale. Ce cadre est un moyen d’intensifier la formation de médecins qualifiés, en commençant par l’établissement et le renforcement des capacités de réglementation, la définition de normes et d’orientations pour les nouveaux établissements d’enseignement médical, la promotion/le renforcement des centres de développement pédagogique, le développement des capacités des responsables de l’éducation et la création de programmes de validation des connaissances indépendants à l’échelle nationale. Attirer et conserver des enseignants compétents, et développer les ressources appropriées pour la formation font aussi partie du cadre. Pour chaque priorité, des actions de la part des États Membres sur le court et le long terme sont définies, et assorties d’un soutien technique spécifique de l’OMS.

L’élaboration d’une stratégie régionale visant à renforcer les personnels infirmiers et obstétricaux est tout aussi importante, les infirmiers et les sages-femmes dispensant une très large proportion des services de soins de santé à l’échelle mondiale et dans la Région. La région connaît une pénurie considérable d’infirmiers et de sages-femmes, et la stratégie recommande de mener des actions stratégiques dans cinq domaines clés : gouvernance et réglementation ; systèmes de gestion des personnels ; pratique et services ; accès à un enseignement de qualité ; et recherche.

Accès à des soins de santé de qualité : Les prestations de services de soins de santé de qualité pour les populations reposent sur les valeurs et les principes des soins de santé primaires. La médecine familiale a été préconisée comme la méthode principale pour dispenser des soins primaires intégrés et centrés sur la personne dans la Région. Pour autant, les pays ont des lacunes importantes et se heurtent à de nombreux problèmes eu égard à la mise en œuvre de programmes de médecine familiale complets adaptés aux changements démographiques et à la charge de morbidité. Les principales actions entreprises pour renforcer les soins de santé primaires ont inclus un examen de la situation, des orientations stratégiques pour les pays et des conseils pour l’intensification de la production de médecins de famille. Des programmes et des outils permettant d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients ont été élaborés pour tous les niveaux de la prise en charge des patients. Le manuel d’évaluation de la sécurité des patients a été mis à jour et un ensemble d’outils a été mis au point pour soutenir les programmes pour la sécurité des patients.

Deux nouveaux domaines de travail ont été institués dans les priorités stratégiques du renforcement des systèmes de santé : la gestion hospitalière et le rôle du secteur privé de la santé.

Une analyse de la situation des hôpitaux du secteur public dans la Région a été menée et un séminaire-atelier sur le renforcement des capacités a été mis au point au cours duquel les dirigeants hospitaliers de la Région et d’ailleurs ont pu échanger sur les bonnes pratiques en matière de soins hospitaliers et de gestion hospitalière. Par la suite, un réseau de dirigeants hospitaliers et de responsables politiques a été créé pour encourager la collaboration dans ces domaines.

Le secteur privé de la santé est l’un des principaux prestataires de soins dans la majorité des pays. Il s’est développé rapidement et il est souvent sous-réglementé. Des partenariats avec le secteur privé pour proposer des services de santé indispensables financés par des fonds publics peuvent être un moyen important d’amélioration de la santé de la population. Mais pour que ceci soit réalisable, le secteur privé de la santé doit être bien réglementé et doit reposer sur des normes et des systèmes d’application définis. La supervision gouvernementale et la tutelle des pouvoirs publics sont essentielles, et une approche non-interventionniste n’est pas acceptable. Le travail concernant le secteur privé de la santé a commencé par une analyse de celui-ci, et a été suivi d’une série de séminaires-ateliers et de consultations visant à obtenir l’implication du secteur privé de la santé, ainsi qu’à le réguler, en vue de la réalisation de la couverture sanitaire universelle.

Technologies essentielles, incluant les médicaments : L’accès aux technologies sanitaires, comprenant les médicaments, les vaccins, les produits biologiques et les dispositifs médicaux, peut faire la différence entre un état de bien-être et de maladie répandue pour les populations, et la vie et la mort pour les individus. Pourtant, dans de nombreux pays, un pourcentage élevé de la population ne dispose pas d’un accès régulier aux technologies essentielles, notamment aux médicaments, tandis que l’assurance qualité pose problème et l’usage irrationnel répandu. L’aptitude du gouvernement à réguler peut dépendre de l’offre, ce qui peut entraîner des dépenses inutiles et des achats de produits inappropriés. Il est de plus en plus admis que la faible performance des systèmes de santé nationaux dans ce domaine constitue une contrainte majeure au développement sanitaire.

En réponse, un outil d’évaluation solide des technologies sanitaires a été mis au point. Cette évaluation s’inscrit dans le cadre d’un processus de prise de décision multidisciplinaire qui utilise l’information de nature médicale, sociale, économique, organisationnelle et éthique en lien avec l’utilisation de technologies sanitaires. Elle soutient la formulation de politiques sanitaires sûres et efficaces orientées sur le patient et vise à obtenir les meilleurs résultats tant en termes de rentabilité économique que de qualité et de performance des soins. Cet outil permet de mener des évaluations coût-avantage afin de prendre des décisions d’achat en fonction d’un budget donné, et permet de réduire le gaspillage et les inefficacités découlant d’investissements inappropriés. Il peut également être précieux pour les pays qui avancent vers la couverture sanitaire universelle.

Des profils des secteurs pharmaceutiques ont également été élaborés pour l’ensemble des pays. Ceux-ci fournissent une description détaillée des composants de la politique nationale pour les produits pharmaceutiques, ainsi qu’une carte d’évaluation reposant sur des indicateurs, et présentent les problèmes et les actions prioritaires à mener.

Orientations futures

Le cadre pour la couverture sanitaire universelle et le travail mené avec les ministères de la Santé en collaboration avec les bureaux de pays sont très prometteurs et entraîneront de réels progrès, si l’engagement relatif à ce processus est maintenu et élargi. Une attention particulière sera accordée à la finalisation des feuilles de route par pays pour la couverture sanitaire universelle, incluant des stratégies de financement de la santé et de prestation de services de santé. Les expériences et les enseignements tirés d’initiatives menées à l’intérieur comme en dehors de la Région seront mis en commun.

Les activités futures portant sur le leadership et la gouvernance se concentreront sur le renforcement des ministères de la Santé, le développement de leurs capacités pour une meilleure réglementation du secteur de la santé, un engagement multisectoriel plus fort, une décentralisation efficace, ainsi qu’une redevabilité et une transparence accrues. Le renforcement des capacités de santé publique dans les ministères de la Santé est primordial. Le programme de leadership en santé, qui connait le succès depuis deux années consécutives, se révèlera d’autant plus bénéfique avec le temps et au fur et à mesure que les diplômés avanceront dans leur carrière. Le programme vise à diplômer jusqu’à 30 leaders du domaine de la santé publique dans la Région chaque année, le but ultime étant de remettre la gestion du programme de leadership à une institution universitaire de la Région pour en assurer la durabilité.

La production de données précises par les systèmes d’information sanitaire est absolument vitale pour améliorer la santé des populations. Chaque pays de la Région doit mobiliser un engagement politique de haut niveau et le soutien de la part des secteurs concernés, afin de remplir les objectifs fixés par les initiatives en matière de système d’information sanitaire, notamment la collecte de données complètes sur les causes de mortalité. Les États Membres ont exprimé à plusieurs reprises leur inquiétude concernant la validité des estimations utilisées pour rendre compte de la situation sanitaire des pays. Même si les méthodes utilisées pour générer des estimations se sont améliorées à l’échelle mondiale, il n’existe pas d’alternative à ces estimations tant que les pays ne mettent pas au point des systèmes de collecte et de notification de données fiables. L’OMS prépare actuellement des méthodologies pour évaluer la validité des indicateurs rapportés, de façon à ce que les résultats des évaluations permettent aux pays d’améliorer leurs systèmes d’information à l’échelle nationale. Chaque pays devra prendre conscience de ses lacunes dans le processus d’établissement de rapports sur les 68 indicateurs de base compris dans le cadre régional sur l’information sanitaire récemment fourni par l’OMS, et devra élaborer un plan en conséquence. Les pays devraient également tenir compte de la nécessité de renforcer les domaines de leurs systèmes d’enregistrement des faits et de statistiques d’état civil identifiés par l’évaluation globale et le rapport ultérieur de l’OMS.

Le développement des personnels de santé est crucial pour toutes les autres initiatives en santé. Des stratégies claires pour développer les futurs personnels ont été élaborées et seront discutées avec les États Membres lors de la soixante-troisième session du Comité régional. Un engagement politique et éducationnel est désormais nécessaire à l’échelle nationale afin d’aller de l’avant.

La mise en œuvre du cadre régional pour l’enseignement médical permettra de poursuivre le soutien apporté aux établissements d’enseignement médical. Le cadre sera discuté au cours d’une réunion ministérielle des secteurs de la santé et de l’enseignement supérieur prévue pour le quatrième trimestre 2016. Chaque pays doit examiner la situation des personnels infirmiers et obstétricaux sur la base du cadre d’action régional. L’OMS fournira des orientations et un soutien techniques par le biais d’un réseau d’experts internationaux et régionaux.

Les programmes régionaux pour le renforcement des capacités et le soutien technique visant à élargir l’accès aux soins de santé de qualité, notamment en améliorant les soins de santé primaires par le développement de la médecine familiale, devraient être améliorés afin d’accélérer les progrès sur la voie de la couverture sanitaire universelle et d’améliorer la sécurité des patients. Obtenir l’engagement du secteur privé de la santé est un élément essentiel sur la voie de la couverture sanitaire universelle. En 2016-2017, l’OMS continuera de fournir des orientations sur le renforcement du rôle du secteur privé en vue de la couverture sanitaire universelle, tout en mettant en œuvre une réglementation pour ce secteur.

Des réunions interpays consacrées à l’évaluation et la réglementation des technologies essentielles ont commencé, avec pour objectif d’établir des directives pour soutenir les États Membres. Les pays doivent finaliser, et ensuite mettre en œuvre, des plans d’action dans le but d’instituer une évaluation et une réglementation des technologies sanitaires. L’OMS continuera d’aider au renforcement des capacités et de fournir un soutien technique à chaque étape de la mise en œuvre intégrale de l’évaluation pour les pays. En outre, des donateurs internationaux sont potentiellement prêts à soutenir l’évaluation et la réglementation des technologies sanitaires.