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Estimation de la fraction attribuable du cancer du poumon liée au tabac au Maroc

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M. Obtel,1 C. Nejjari,2 N. Tachfouti,2 N. Abda,3 L. Belakhel 4 et S. Mathoulin-Pelissier 5

تقدير نسبة سرطان الرئة التي يمكن عزوها إلى التدخين في المغرب

مجدولين أوبتال، شكيب نجاري، نبيل تشفوني، نعيمة عبده، لطيفة بلاخيل، سيمون ماثولين - بيليسيير

الخلاصة: يهدف هذا البحث إلى تقدير نسبة سرطان الرئة التي يمكن عزوها إلى التدخين في المغرب. ويستند التقدير إلى طريقة "الوفيات المنسوبة إلى تدخين البالغين ومراضتهم والتكاليف الاقتصادية المترتبة عليه" [SAMMEC] استناداً إلى معادلة ليفن لحساب النسبة التي يمكن عزوها إلى التدخين. وقد اقتبست البيانات المتعلقة بتكرار الحالات ومقاييس الارتباط والمخاطر المتصلة بها من المصادر المتوافرة. وبلغت نسبة سرطان الرئة التي يمكن عزوها إلى التدخين 87 % تقريباً ويمكن تجنُّب حوالي 3049 حالة من حالات هذا السرطان لدى الرجال إذا أمكن منع استخدام التبغ. فحدوث انخفاض قدره 10 % تقريباً في معدل انتشار التدخين سيترتب عليه انخفاض قدره 346 حالة سرطان رئة. وترصُد دراستنا عناصر إضافية ذات أهمية تتطلب مواصلة دعوة راسمي السياسة إلى تنفيذ استراتيجية ترمي إلى مكافحة التبغ استناداً إلى سياسة وقائية تتماشى مع الحالة الوبائية التي يمكن أن ينتج عنها تجنب تحمل البلد عبئاً ينوء به كاهله.

RÉSUMÉ L’objectif de l’étude est d’estimer la fraction attribuable (FA) du cancer du poumon lié au tabac au Maroc. La méthode du SAMMEC (Adult Smoking-Attributable Mortality, Morbidity and Economic Costs), basée sur la formule de Levin, a été utilisée dans notre étude. Les données sur la fréquence et les risques relatifs ont été prises des sources disponibles. La FA du cancer du poumon masculin lié au tabac était d’environ 87%, et 3049 cas de ce cancer chez les hommes pourraient être évités si on arriverait à prévenir le tabagisme. Une baisse de 10% de la prévalence du tabagisme permettrait d’éviter 346 cas de cancer du poumon. Notre étude présente des éléments importants additionnels pour faire davantage de plaidoyer auprès des décideurs politiques afin de mettre en place une stratégie de lutte antitabac basée sur une politique de prévention plus adaptée à cette situation épidémiologique et à même d’épargner un énorme fardeau au pays.

Estimating attributable fraction of lung cancer linked to smoking in Morocco

ABSTRACT The objective of this research was to estimate the attributable fraction (AF) of lung cancer linked to smoking in Morocco. The estimation was based on the SAMMEC (Adult Smoking-Attributable Mortality, Morbidity and Economic Costs) method based on the Levin formula to calculate AF linked to tobacco. Data about frequencies, association measures and relative risks were taken from available sources. The AF of lung cancer linked to smoking was about 87%, and around 3049 cases of this cancer in men could be avoided if tobacco use could be prevented. About a 10% reduction in smoking prevalence would result in a reduction of 346 lung cancer cases. Our study provides additional important elements for further advocacy to policy-makers to implement a tobacco control strategy based on a prevention policy in line with the epidemiological situation which could avoid a huge burden on the country.

1Direction de l’Épidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Rabat (Maroc) (Correspondance à adresser à M. Obtel : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.). 2Laboratoire d’Épidémiologie, Recherche Clinique et Santé Publique, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Fès (Maroc).

3Département d’Épidémiologie, Recherche Clinique et Santé Publique, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Oujda (Maroc). 4Service de la Prévention et du Contrôle du Cancer, Division des Maladies non transmissibles, Direction de l’Épidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Rabat (Maroc). 5Axe cancer, INSERM U897 – Épidémiologie et Biostatistique, Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement (ISPED), Bordeaux (France).

Reçu : 19/11/14 ; accepté : 27/08/15

Introduction

Depuis la première publication de Doll et Hill en 1950 mettant en évidence les liens entre l’usage du tabac et le cancer du poumon (1), les preuves scientifiques se sont accumulées sur la relation causale entre le tabagisme et les effets sur la santé : d'abord les cancers de la bouche puis les maladies cardio-vasculaires et le cancer du poumon (2). Aujourd’hui, le tabagisme a été identifié comme étant le deuxième déterminant de santé pour la mortalité, toutes causes confondues, dans le monde (3).

En 2013, le tabagisme direct demeure une menace sérieuse pour la santé publique mondiale, entraînant près de 6 millions de décès chaque année et causant des centaines de milliards de dollars de dommages économiques annuellement sous forme de dépenses excessives de santé et de productivité perdue (4). L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) identifie le tabac comme la cause principale de décès évitable dans le monde et estime qu’il tuera 1 milliard de personnes au cours du XXIe siècle (5).

Le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) a reconnu une relation de causalité entre la consommation de tabac et de nombreux cancers (poumon, cavité buccale, etc.). On estime que le tabagisme est responsable de 71% des cancers du poumon, de 42% des affections respiratoires chroniques et de près de 10% des maladies cardiovasculaires (6). Le tabac constitue la première cause de décès évitable dans le monde (7) : il tue entre un tiers et la moitié de ses consommateurs (5), qui perdent ainsi 15 années d’espérance de vie en moyenne (7). Selon les estimations de l’OMS, la prévention de certains déterminants de santé comme le tabagisme est susceptible d’éviter plus de 40% des nouveaux cas de cancer (8). Dans presque toutes les méthodes d’estimation, la fraction attribuable liée au tabac (FALT) dans la population est l’indice utilisé pour mesurer le poids de la prévention (9). Cette méthode prend en compte la prévalence du tabagisme dans la population concernée et le risque relatif (RR) associé aux quantités de tabac fumées. Parmi les interprétations de la FALT, le fait de conclure qu’en l’absence d'exposition au tabac, le risque de mortalité et la morbidité liés à ce facteur seraient moindres (8,9).

Le Maroc est un pays d’environ 34,6 millions d’habitants avec un revenu mensuel moyen par personne de US$ 120 (10). Les mesures de lutte contre le tabac, notamment la législation antitabac (1996), semble avoir peu d'impact sur la prévalence du tabagisme (nombre de fumeurs dans la population). Cette prévalence a augmenté de 17,2 % à 18,5 % chez les adultes entre 2000 et 2006 (11). Des études ont montré que la dépense moyenne liée au tabac chez des ménages marocains composés d’un fumeur quotidien est d’environ 30% du revenu total (12) et que le coût médical total d’un cancer du poumon serait autour de US$ 12 millions (13).

Plusieurs travaux d’estimation de la mortalité attribuable au tabac ont été réalisés dans les pays en développement pour produire des estimations nationales en utilisant différentes approches méthodologiques (14–17). Dans les pays à moyen ou faible niveau socio-économique, le nombre de décès attribués au tabac risque d’augmenter dans la prochaine décennie (18). Peu de données sont disponibles sur l’estimation de la part attribuable au tabagisme dans la mortalité globale dans ces pays et encore moins de la fraction attribuable des cancers liés au tabac.

Des progrès considérables ont été réalisés dans le contrôle du tabac au cours des dernières années, à la fois dans le nombre de pays qui protègent leur population et le nombre de personnes dans le monde protégées par mesures effectives de lutte antitabac (19). D’où l’importance de preuves additionnelles pour renforcer le plaidoyer pour une prise de décisions plus forte dans la lutte antitabac dans les pays en développement tels le Maroc.

L’objectif de ce travail est d’estimer la fraction attribuable (FA) du cancer du poumon lié au tabac au Maroc à partir des données disponibles.

Méthodes

Modélisation

La méthodologie d’estimation de la FALT la plus utilisée est celle basée sur la formule de Levin (20). Cette FA se définit dans la population totale comme « la fraction de tous les cas (exposés et non exposés) qui n'auraient pas eu lieu si l'exposition avait été prévenue, évitée» (20). La notion de cas attribuables à une exposition est valide seulement s’il a été démontré une relation de cause à effet entre exposition (tabac) et effet de santé (cancer du poumon) (21), ce qui pour notre étude est largement démontré.

La FALT prend en compte aussi bien la fréquence du tabagisme (la proportion de fumeurs dans la population générale) que le risque relatif (RR) associé aux quantités de tabac fumées (20). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont développé une application disponible via internet qui utilise les risques relatifs estimés et les formules d’estimation du risque attribuable pour évaluer la morbidité et la mortalité du cancer mais aussi des maladies cardio-vasculaires et respiratoires associées au tabagisme (22) : Adult Smoking-Attributable Mortality, Morbidity and Economic Costs (SAMMEC). Cette méthode permet de tenir compte de la proportion selon le statut d’ancien fumeur, de fumeur actuel et de non-fumeur dans la population totale. Les risques relatifs liés au tabac dans cette application sont extraits de la littérature et nous avons utilisé cette méthode pour calculer la FA du cancer de poumon lié au tabac chez les personnes âgés de 35 ans et plus (FA1) (22). En effet, cette limite est liée aux données utilisées dans les estimations de cette application. L’équation utilisée est la suivante :

FA1 = [(P0 + P1 × RR1) + (P2 × RR2 – 1)]/

[(P0 + P1 × RR1) + (P2 × RR2)]

où P0, P1 et P2 représentent la prévalence des non-fumeurs, fumeurs et ex-fumeurs, respectivement. RR1 et RR2 font référence au risque de cancer des fumeurs et ex-fumeurs, respectivement, par une pathologie liée au tabac comparé à une population de référence de non-fumeurs.

De plus, en complément, nous avons utilisé l’estimation usuelle de la FALT selon la formule de Levin pour l’ensemble de la population, c’est-à-dire avec les personnes âgées de moins de 35 ans (20,22) :

FA2 = [P × (RR – 1)]/[P × (RR – 1) + 1]

Dans cette formule, RR est le risque relatif et P est la fréquence du tabagisme dans l’ensemble de la population.

Sources de données

Données sur la prévalence du tabac

Les taux de prévalence du tabac avec les intervalles de confiance chez les sujets âgés de 18 ans et plus ont été obtenus de l’enquête nationale MARTA (11). C’est une étude transversale réalisée en 2006 auprès d’une population marocaine âgée entre 15 et 90 ans, choisie aléatoirement. L'échantillonnage a été fait avec une stratification par région, par niveau socio-économique, par âge et par sexe, prenant en considération les ratios urbain-rural dans chaque région. Le pays a été divisé en sept régions : région centrale du Nord (Fès et ses environs), région occidentale (Casablanca et ses environs), région du Nord-Ouest (Tanger et ses environs), région orientale (Oujda et ses environs). Dans chaque région, une préfecture, qui est une division administrative, a été aléatoirement choisie selon la taille de la population. Les sujets interrogés ont été classifiés comme fumeurs s'ils avaient fumé au moins 100 cigarettes jusqu'à la date de l'entretien (des fumeurs quotidiens s'ils ont fumé quotidiennement et des fumeurs occasionnels s'ils ont fumé quelques jours), ex-fumeurs s'ils avaient fumé mais avaient arrêté (pour > 3 mois) et non-fumeurs s'ils n'avaient jamais fumé ou avaient fumé moins de 100 cigarettes jusqu'à la date de l'entretien. Nous avons extrait de cette étude les données de la prévalence du tabac selon le sexe pour la population adulte âgée de 18 ans et plus pour estimer la FALT, et les données de la prévalence des anciens fumeurs et fumeurs selon le sexe pour les sujets âgés de 35 ans et plus pour estimer la FA du cancer du poumon lié au tabac pour ces tranches d’âge.

Données sur les risques relatifs (RR)

Pour l’application SAMMEC (22), nous avons utilisé les risques relatifs de l’étude Cancer Prevention Study II (CPS-II) de l’American Cancer Society donnés pour une population de plus de 35 ans et selon le sexe. Puis, pour l’estimation de la FA2 (globale dans la population marocaine sans tenir compte du statut d’ancien fumeur), les RR ont été extraits de l’étude sur les causes de cancers en France en 2000 réalisée par le CIRC (8).

Données sur l’incidence du cancer du poumon

L’incidence annuelle standardisée et le nombre de cas de patients atteints de cancer du poumon chez les deux sexes étaient estimés à partir des données fournies par le Registre des Cancers du Grand Casablanca de l’année 2004 et des années 2005-2006-2007 (23,24). Les données du Registre des Cancers de Rabat des années 2006-2008 ont été aussi utilisées (25).

Prévision de l’évolution de la fraction attribuable

Des études au niveau de la population, surtout urbaine, montrent que le tabagisme augmente considérablement chez les femmes au Maroc. Une estimation prévisionnelle à l’horizon 2025 a donc été faite en utilisant comme hypothèse que les femmes marocaines pouvaient dans l’avenir adopter les mêmes comportements que les femmes françaises quant à la consommation de tabac. Les données de prévalence du tabagisme chez les femmes en France ont donc été utilisées (26). Les données d’incidence de cancer du poumon en l’an 2025 ont été extraites de GLOBOCAN 2012 (27).

Différents scenarii de diminution de la prévalence au Maroc ont été utilisés pour avoir une évolution prévisionnelle de la fraction attribuable du cancer du poumon lié au tabac.

Par ailleurs, nous n’avons pas rapporté l’estimation de la mortalité attribuable au cancer du poumon car elle a fait l’objet d’autres études au Maroc (28).

Résultats

Selon la prévalence des fumeurs, des ex-fumeurs et des non-fumeurs par sexe et par tranche d’âge (35-44, 45-54, 55-64 et 65 ans et plus) en 2006 dans la population marocaine, nous avons donc obtenu les fractions attribuables correspondantes (Tableau 1) : pour les hommes, la fraction attribuable du cancer du poumon lié au tabac varie de 88% à 92% alors que chez les femmes, cette FA est d’environ 40%. La FALT pour le cancer du poumon diminue avec l’âge (diminution de la prévalence voire prévalence de 0% chez les femmes de plus de 65 ans).

Dans l’ensemble de la population marocaine, quel que soit l’âge et sans tenir compte du statut d’ancien fumeur, la FALT a été estimée à 87% chez les hommes et 25% chez les femmes. Environ 3049 cas de cancer du poumon chez les hommes selon le Registre du cancer de Casablanca et 205 cas selon le Registre de Rabat pourraient être évités. Ce nombre reste très largement inférieur chez les femmes (Tableau 2).

À l’horizon 2025, en faisant l’hypothèse d’une prévalence de femmes marocaines fumeuses identique à celle estimée en France (28%) aujourd’hui, la FALT serait de 76% chez les femmes et plus de 400 cancers du poumon seraient attribuables au tabagisme et donc hypothétiquement évitables (Tableau 3).

Enfin, dans la population globale, une diminution de 10% de la prévalence actuelle au Maroc (18,1%) permettrait d’éviter près de 350 cas de cancer du poumon, et une diminution de 20% éviterait 700 cancers du poumon. Le coût évité serait ainsi de US$ 4,2 milliards et 8,4 milliards, respectivement.

Discussion

Les résultats de l’estimation de la FALT montrent qu’au Maroc, plus de 3000 cas de cancer du poumon pourraient être évités chez les hommes. Il s’agit du gain maximal potentiel d’une campagne de lutte contre la consommation de tabac, à savoir la diminution de 87% des cas de cancer du poumon. À notre connaissance, il n’existe pas de données concernant la FALT dans les autres pays du Maghreb, ni au Moyen-Orient. Cette proportion est logiquement proche des autres estimations existantes, notamment en Europe où la FA était de 82% (29), ou dans le monde où la FALT est d’environ 85% (676 000 cas de cancer du poumon chez les hommes sont attribuables au tabac) (2).

Cette FA chez les femmes au Maroc est 3,5 fois moins importante que chez les hommes (FA estimée à 25% chez les femmes). Ceci pourrait être attribué au fait que le tabagisme au Maroc reste à prédominance masculine (31,5% chez les hommes et 3,1% chez les femmes) (11). Aussi, pour les femmes au Maroc, la prévalence du tabagisme comme l’incidence des cancers du poumon sont encore faibles (24,25). Ainsi, le nombre de cas attribuables est très faible. Si une stabilité de prévalence du tabagisme chez la population marocaine a été observée entre 2000 et 2006, avec 17,2% et 18,5% respectivement (11), les hypothèses que nous avons faites montrent qu’environ 529 cas de cancer du poumon chez les femmes seraient liés au tabac en 2025 en l’absence de toute stratégie de prévention du tabagisme dans cette population.

Enfin, notre travail a montré qu’une baisse de 10% de la prévalence du tabagisme par des actions de prévention peut conduire à une baisse de la FALT d’environ 1% (précisément 0,7%) et que les actions de prévention permettant cette baisse se traduiraient par la diminution de plus de 300 cas de cancer du poumon (346 exactement). Ainsi, nous avons estimé la FALT dans la population totale à partir de la formule de Levin (20) qui est la plus fréquemment utilisée (14,29), portant sur l'exposition de la population et ne tenant pas compte des facteurs potentiels de confusion. Mais l’estimation exacte de la FA des cancers du poumon liés au tabac est potentiellement plus complexe, surtout si la méthodologie n’a pas écarté ou pris en compte certaines sources d’erreur (30).

Parmi les limites d’utilisation, il faut souligner l’importance de connaître les distributions d’autres facteurs, notamment l’exposition à l’asbestose, mais aussi d’autres habitudes toxiques (consommation de haschich, narguilé, etc.), qui peuvent être différentes selon l’exposition au tabac (31). Ces cas n’ont pas été étudiés faute de données disponibles sur l’exposition simultanée à ces facteurs de risque au Maroc. Des études supplémentaires pourraient permettre de proposer des estimations. Par ailleurs, notre démarche ne prend pas en compte le tabagisme passif qui est associé au cancer, notamment chez les sujets dont le conjoint est fumeur.

L’impact du tabagisme sur la mortalité est d’abord détecté dans la population d’âge moyen et l’ensemble des conséquences du tabagisme n’est diagnostiqué que tardivement dans la population âgée de 60 ans et plus. Il s’écoule environ 30 ans entre le moment où une fraction de la population commence à fumer régulièrement et le moment où les conséquences sur la santé deviennent détectables (32). En effet, la plupart des décès attribuables au tabagisme sont le résultat d’une consommation de tabac étalée sur des décennies. Au Maroc, nous ne disposons pas de données sur la prévalence de la consommation tabagique chez la population marocaine avant l’année 2000. Par ailleurs, cette méthode reste utile pour décrire le stade de l’évolution de l’épidémie tabagique. Elle a été largement étudiée dans plusieurs pays du monde (15–17,33).

Une autre limite est liée aux données utilisées dans l’une des méthodes présentées d’estimation de la FALT avec le logiciel SAMMEC, qui utilise principalement les estimations du RR de mortalité lié au tabac par tranche d’âge chez l’adulte. Bien que ce logiciel utilise une des plus robustes études conduites pour fournir les fractions attribuables et de mortalité liées au tabac dans le monde, la validité de son application sur la population marocaine reste discutable, notamment l’information sur la comparabilité par rapport à la quantité, la durée et les produits de tabac consommés. De plus, il faut souligner que le logiciel ne dispose pas de mesures de fréquence et d’association pour les adultes âgés de moins de 35 ans, sachant que le tabagisme est actuellement plus élevé chez les jeunes au Maroc (11). Malgré ses limites, cette première estimation de la FA du cancer du poumon lié au tabac au Maroc confirme la nécessité de continuer à lutter contre le tabac et l’importance de la mise en place d’un programme de lutte contre le tabagisme au Maroc.

La présente recherche souligne l’importance de l’urgence des actions à entreprendre : aider les fumeurs à arrêter de fumer et empêcher de nouveaux exposés, notamment les femmes et les adolescents, d’entrer dans le tabagisme. Ces actions sont inscrites dans la Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT) et dans le programme de suivi MPOWER de l’OMS, qui engagent tous les pays ayant ratifié ce traité à se mobiliser fermement et par tous les moyens en vue de contrôler le tabagisme (34). Le Maroc a rejoint les pays signataires le 16 avril 2004 mais il n’a pas encore ratifié ce traité. Le seul dispositif juridique de lutte antitabac existant à ce jour au Maroc est le Dahir N°1-91-112 du 26 juin 1995 portant promulgation de la loi N°15-91 relative à l'interdiction de fumer et de faire de la publicité et de la propagande en faveur du tabac dans certains lieux. Plusieurs initiatives nationales de lutte antitabac ont été mises en œuvre, notamment celles inscrites dans la stratégique sectorielle 2012-2016 du Ministère de la Santé (35), avec comme actions de lutte antitabac « des hôpitaux sans tabac », « Collèges et Lycées Sans Tabac » et « Établissements Supérieurs Sans Tabac ».

Conclusion

Notre étude présente des éléments importants additionnels pour faire davantage de plaidoyer auprès des décideurs politiques afin de mettre en place une stratégie de lutte antitabac basée sur une politique de prévention plus adaptée à cette situation épidémiologique et à même d’épargner un énorme fardeau au pays, par :

la ratification effective de la Convention-cadre pour la lutte antitabac ;

l’intégration de la lutte antitabac dans les programmes sanitaires relatifs aux maladies qui sont liées au tabagisme ;

la communication et la sensibilisation à large échelle concernant l’aide au sevrage tabagique ;

l’implication de tous les secteurs concernés dans la lutte antitabac.

Conflit d’intérêt : aucun.

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