Bchir A, Bouchahda M, Soltani M, Riahi M et Jebara H
The birth register as an evaluation tool of maternal and child health activities at district level
Abstract: Relevant epidemiological data are essential to improving management of maternal and child health services at district level. In public maternity hospitals of the health region of Monastir, Tunisia, a perinatal register has been established recording information related to pregnancy, childbirth and the condition of the newborn. During 1994, 7750 deliveries were registered, of which 46% took place in the university teaching hospital. Use of peripheral maternity hospitals varies according to the resources of the hospital; the university teaching hospital is highly attractive, especially for women from neighbouring districts. These findings raise the problem of the cost-effectiveness and relevance of opening new health facilities, particularly in times of economic crisis in the health care system
RESUME: Pour une meilleure gestion au niveau du district des services de santé maternelle et infantile, des données épidémiologiques appropriées sont indispensables. Dans les maternités publiques de la région sanitaire de Monastir (Tunisie), on a établi un registre périnatal dans lequel sont consignées les informations relatives à la grossesse, l'accouchement et l'état du nouveau-né. Au cours de 1994, on a recensé 7750 accouchements dont 46% sont survenus dans la maternité universitaire. L'utilisation des maternités périphériques varie selon les ressources de la maternité; le CHU exerce un attrait important, surtout pour les femmes enceintes des districts limitrophes. Ces résultats posent le problème de la rentabilité et de la pertinence de l'ouverture de structures de soins surtout en période de crise économique du système de soins.
Introduction
La gestion rationnelle des services de santé maternelle et infantile et l'assurance de la qualité nécessitent la mise en place d'un système de surveillance se basant sur des indicateurs opérationnels à l'échelle du district [1].
En effet, les indicateurs de santé classiques tels que le taux de mortalité infantile, bien que très utiles à l'échelle nationale, ne sont pas d'un grand apport au niveau du district sanitaire pour surveiller les activités de santé maternelle et infantile. Par ailleurs, les données disponibles à ce niveau sont le plus souvent le reflet du volume d'activité et ne renseignent pas sur la couverture des services et la qualité des prestations fournies.
Dans ce travail, nous présentons une expérience de surveillance épidémiologique englobant différents volets de la santé maternelle et infantile implantée dans la région sanitaire de Monastir (Tunisie).
Matériel et méthodes
Région de l'étude
La région sanitaire de Monastir est située au Sahel tunisien. Elle compte 363 901 habitants; le taux d'accroissement démographique (1984-1994) y est de 2,7%. Le taux d'urbanisation est de 100%. Elle comporte 13 délégations administratives formant les districts sanitaires.
La population dispose d'une maternité universitaire et de neuf maternités péri-phériques [2] dont deux disposant des services d'un gynécologue mais n'ayant pas la possibilité de pratiquer des césariennes. Il n'y a pas de maternité privée, mais plusieurs gynécologues sont installés en privé et font accoucher dans les cliniques de la région sanitaire limitrophe (Sousse).
Description du système de surveillance
Depuis 1990, un registre périnatal a été implanté dans la région. Ce registre comprend des renseignements sur tout accouchement qui a lieu dans les maternités publiques de la région. Le recueil des données se fait dans chaque maternité en utilisant un support préalablement conçu. Ce recueil est accompli par la sage-femme pour chaque parturiente. Les femmes transférées sont comptabilisées dans la maternité où l'accouchement a eu lieu.
Les renseignements recueillis concernent le déroulement de la grossesse, la surveillance prénatale, les conditions de l'accouchement et l'état du nouveau-né à la naissance.
Dans cette étude, nous allons principalement analyser les caractéristiques des parturientes et l'activité des différentes maternités avec leur taux d'attraction, en ayant préalablement procédé à une domiciliation des cas.
Résultats
Analyse globale pour la région sanitaire
Au cours de l'année 1994, nous avons recensé 7750 accouchements survenus dans les maternités publiques de la région. La maternité universitaire a pris en charge 3562 accouchements, soit 46% (Figure 1).
L'étude de la répartition des parturientes selon l'âge et la parité (Tableau 1) montre que:
l'âge moyen des parturientes est 28,3 ± 5,4 ans; la proportion de femmes âgées de moins de 19 ans ou de plus de 34 ans est de 17,7%.
la parité moyenne est 2,7 ± 1,7; la proportion de femmes ayant une parité supérieure à 4 est de 15,4%.
2032 femmes (26,2%) présentent au moins l'un des facteurs de risque suivants: âge ≤ 19 ans, âge ≥ 35 ans, parité ≥ 5.
53,5% des femmes grandes multipares (≥ 5) sont âgées de 20 à 34 ans.
La plupart (88,3%) des parturientes ont consulté en prénatal. Seulement 835 femmes (10,8%) n'ont eu aucune visite prénatale (Tableau 2).
L'accouchement s'est fait par césa- rienne pour 573 femmes (7,4%) et par voie instrumentale pour 211 (2,7%). Le reste des femmes a accouché par voie basse sans recours au forceps.
Concernant l'issue de l'accouchement, nous avons recensé 133 mort-nés (1,7%). Les faibles poids à la naissance (£ 2500 g) représentent 6,0% du total des naissances vivantes.
Analyse comparative des différents districts sanitaires
La domiciliation des naissances a permis de dresser le profil des parturientes de chaque district, et ceci, quel que soit le lieu d'accouchement. Nous avons choisi de comparer les districts par rapport aux indicateurs suivants:
% de femmes ayant une parité ≥ 5
% de femmes ayant des âges extrêmes ≤ 19 ans ou ≥ 35 ans
% de femmes n'ayant pas eu de visites prénatales
Nous remarquons (Tableau 3) que les districts de Moknine et Zeramdine ont les indicateurs les moins performants.
Analyse de l'activité des maternités périphériques
Les maternités périphériques ont pris en charge 54% des accouchements. Le Tableau 4 montre la moyenne d'accouchements par mois réalisés dans les différentes maternités. Nous constatons que six maternités sur les 10 dont dispose la région font moins d'un accouchement par jour. Parmi les maternités sans gynécologue, celle qui réalise le plus d'accouchements se trouve dans l'enceinte de l'hôpital du district (Jemmel).
La fréquence de transfert des femmes en cours de travail est très variable entre les maternités périphériques (Tableau 5). Les taux les plus bas sont observés dans les maternités disposant d'un gynécologue où
se trouvant dans l'enceinte d'un hôpital de district (Jemmel). Il est à noter que dans quatre maternités, près d'une femme sur quatre qui vient accoucher est transférée à une autre maternité.
L'issue de l'accouchement dans les maternités périphériques est dans la majorité des cas favorable (Tableau 6). Le taux de mortinatalité y est de 0,8% contre 2,8% à la maternité universitaire. La fréquence des faibles poids à la naissance est de 3,7% contre 8,8% au CHU. Il est à remarquer que ces indicateurs sont meilleurs dans les maternités disposant d'un gynécologue.
L'étude du lieu de résidence des partu-rientes a permis d'évaluer le taux d'attraction des maternités périphériques. Nous allons considérer ici seulement les femmes résidentes dans les districts disposant d'une maternité. Le Tableau 7 montre que dans les maternités disposant d'un gynécologue le taux d'attraction est ≥ 70% (Moknine et Ksar Hellal); pour les autres maternités, le CHU exerce un attrait important puisqu'il draine plus du tiers des femmes. Le district de Bekalta est à considérer à part puisqu'il est limitrophe d'une autre région sanitaire qui dispose d'une maternité universitaire.
Discussion
Le registre des naissances ne concerne que les accouchements dans le secteur public. Ainsi les femmes qui résident à Monastir et qui accouchent à domicile, en privé, ou dans d'autres régions sanitaires ne sont pas comptabilisées. On estime que ce nombre est inférieur à 10%. Il est à noter cependant que ces femmes ont des caractéristiques socio-démographiques et sanitaires particulières. Celles qui accouchent en milieu privé sont d'un niveau socio-économique élevé et ont probablement eu un suivi prénatal adéquat.
Ce registre, grâce à la possibilité de domiciliation, a permis de fournir aux districts sanitaires des informations sur deux groupes cibles importants: les femmes enceintes et les nouveau-nés. Outre le calcul des taux de couverture pour différents programmes nationaux (prénatal, postnatal, vaccination), ce système permet une meilleure description de l'état de santé dans le district (fréquence des faibles poids à la naissance, mortinatalité, etc.).
Nous avons montré que plusieurs maternités périphériques sont sous-utilisées par les femmes, surtout celles ne disposant pas des services d'un gynécologue. Ceci soulève la question de la pertinence de l'ouverture de structures de santé très rapprochées d'autres structures mieux équipées, accessibles en premier recours.
L'utilisation des services de santé dépend de facteurs multiples [3]. Dans une étude réalisée dans le Sahel tunisien [4], les auteurs rapportent l'importance des problèmes d'accessibilité psychologique à la maternité locale; les femmes questionnées évoquent le sentiment d'insécurité lié au manque de personnel et de matériel spécialisés, ainsi que le mauvais accueil.
Concernant la fréquence du transfert, le ministère de la santé publique tunisien [5] a établi les critères de transfert vers une maternité supérieure. Plusieurs études [4] ont montré cependant que les sages-femmes dans les maternités périphériques ont souvent une attitude trop prudente et transfèrent au moindre problème. La fréquence du transfert est variable d'une maternité à l'autre; ceci ne peut être expliqué seulement par des différences dans le profil à risque des femmes qui viennent accoucher. Plusieurs questions restent posées: le transfert est-il justifié? Les femmes à risque vont-elles directement au CHU dans certains districts? La réponse à ces questions est fondamentale si on veut améliorer l'utilisation des maternités périphériques.
Notre étude a aussi montré des différences entre les districts quant au recours à la consultation prénatale; des actions éducatives sont nécessaires dans les districts ayant un faible taux de couverture. Au niveau régional, le taux retrouvé est supérieur au taux national évalué à 70% [6].
Conclusion
Le registre prénatal, grâce à la domiciliation des parturientes, permet aux districts de disposer d'informations épidémiologiques utiles pour la gestion des services et l'évaluation de l'état de santé. Il permet également le développement de recherches sur le système de distribution des soins. Il faut cependant noter que très souvent les données existent mais ne sont pas utilisées dans le processus de prise de décision.
Bibliographie
- Organisation mondiale de la Santé. Pour une meilleure santé au niveau du district. Comment organiser et gérer des systèmes de santé de district fondés sur les soins de santé primaires. Genève, 1991.
- Direction régionale de la santé publique de Monastir. Rapport annuel du service régional des soins de santé de base, 1994.
- Pineault R, Davely C. La planification de la santé: concepts, méthodes et stratégies. Agence d'Arc, 1986.
- Njah M, Ben Salah A, Ghannem H, et al. Utilisation des services prénatals en milieu rural. Santé publique, 1990, No 6, 49_54.
- Ministère de la santé publique (République tunisienne). Rapport annuel de la direction des soins de santé de base, 1993.
- Ministère de la santé publique (République tunisienne). Enquête tunisienne sur la santé maternelle et infantile: résultats préliminaires, 1995.
