تستند هذه الأسئلة والأجوبة إلى أحدث الأدلة التي ظهرت حتى الآن حول كوفيد-19 وتعاطي التبغ، وتستفيد منها. وبرغم أن الأدلة ما زالت تتجمع حول العلاقة بين كوفيد-19 وتدخين التبغ والنرجيلة ومنتجات التبغ الإلكترونية، فإن الأبحاث الحالية تشير إلى وجود ارتباط محتمل بين التدخين وشدة وطأة أعراض كوفيد-19. لذلك، من المهم إذكاء الوعي في هذا المضمار. ولا تزال هناك فجوات بحثية تحتاج إلى دراسة. ومع توفر المزيد من البيانات البحثية، ستُحَدَّث هذه الأسئلة والأجوبة.
ما الروابط المحتمَلة بين تعاطي التبغ وجائحة كوفيد-19؟
قد يزيد تعاطي التبغ من مخاطر معاناة أعراض خطيرة جرَّاء الإصابة بعدوى كوفيد-19؛ إذ تشير الأبحاث التي أُجريت في وقت سابق إلى أن كوْن الشخص له ماضٍ مع التدخين، مقارنةً بغير المدخنين، يزيد بشكل كبير من فرصة حدوث نتائج صحية ضارة لدى المرضى بعدوى كوفيد-19، بما في ذلك دخولهم العناية المركزة، والحاجة إلى تنفس اصطناعي، ومواجهة عواقب صحية وخيمة.
والتدخين معروف عنه بالفعل أنه عامل خطر في العديد من أمراض الجهاز التنفسي الأخرى، ومنها نزلات البرد والأنفلونزا والالتهاب الرئوي والسُّل. وتُسهم الآثار التي يُخلِّفها التدخين على الجهاز التنفسي في زيادة احتمالات إصابة المدخنين بهذه الأمراض، وقد تكون أكثر وخامة. ويرتبط التدخين أيضاً بتفاقم متلازمة ضيق التنفس الحادة، التي تُعدُّ إحدى المضاعفات الرئيسية للحالات الوخيمة من عدوى كوفيد-19، بين الأشخاص الذين يعانون من إصابات الجهاز التنفسي الوخيمة.
ويُضِر تدخين التبغ على اختلاف أنواعه بأجهزة الجسم، بما في ذلك الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي، كما تُضِر عدوى كوفيد-19 أيضاً بهذه الأجهزة. وتوضح المعلومات التي تَرِد من الصين، وهي بلد المنشأ لمرض كوفيد-19، أن مرضى القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي جراء تعاطي التبغ هم أكثر عُرضة للإصابة بالأعراض الشديدة للمرض. وقد أظهرت الأبحاث التي أُجريت على 924 55 حالة مؤكدة مختبرياً في الصين أن النسبة الأوَّلية للوفيات الناجمة عن عدوى كوفيد-19 أعلى بكثير بين مرضى القلب والأوعية الدموية ومرضى السُّكَّري وارتفاع ضغط الدم وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة والسرطان، مقارنةً بمن لا يعانون سلفاً من حالات طبية مزمنة. وهذا إنما يدل على أن هذه الحالات الصحية التي يعانيها هؤلاء الأشخاص سلفاً قد تزيد من إمكانية تعرُّضهم لعدوى كوفيد-19.
ولتعاطي التبغ أثرٌ كبير على صحة الجهاز التنفسي، وهو السبب الأكثر شيوعاً في سرطان الرئة، وهو أيضاً أهم عامل خطر لمرض الانسداد الرئوي المزمن، الذي يتسبب في تورم الحويصلات الهوائية في الرئتين وتمزُّقها، وهو ما يَحِدُّ من قدرة الرئة على امتصاص الأكسجين وطرد ثاني أكسيد الكربون، ويتسبب في تراكم المخاط، الأمر الذي يؤدي إلى سعال مؤلم وصعوبات في التنفس. وقد يكون لذلك آثار على المدخنين، نظرًا لأن الفيروس المسبِّب لعدوى كوفيد-19 يهاجم الجهاز التنفسي أولاً، وغالباً ما يتسبب في ضرر تنفسي يتراوح ما بين معتدل ووخيم، وقد ينتهي الأمر بالوفاة. ومع ذلك، ولمَّا كان كوفيد-19 مرضاً متعرَّفاً عليه حديثاً، فإن العلاقة بين تدخين التبغ والمرض لم تزل في حاجة إلى مزيد من التوثيق والبحث.
بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر متزايد من الأعراض الأكثر خطورة والوفاة بين مرضى كوفيد-19 الذين يعانون من حالات كامنة، ومنها أمراض القلب والأوعية الدموية. وينتمي الفيروس المسبِّب لعدوى كوفيد-19 (فيروس كورونا سارس -2) إلى أسرة فيروس كورونا المسبب لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية (MERS-CoV) ومتلازمة الالتهاب الرئوي الحاد الوخيم - سارس (SARS-CoV) نفسيهما، وكلاهما مرتبط بتلف (إما حاد أو مزمن) في القلب والأوعية الدموية، وهناك أيضاً بيِّنات على أن مرضى كوفيد-19 الذين يُظهِرون أعراضاً أخطر غالباً ما يعانون من مضاعفات تتعلق بالقلب. وهذه العلاقة بين عدوى كوفيد-19 وصحة القلب والأوعية الدموية هي علاقة مهمة، نظراً لأن تعاطي التبغ والتعرُّض للدخان غير المباشر من الأسباب الرئيسية لأمراض القلب والأوعية الدموية على الصعيد العالمي. ومن ثَم، فإن تأثير كوفيد-19 على الجهاز القلبي الوعائي يمكن أن يفاقم من أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة سلفاً. وعلاوة على ذلك، فإن ضعف الجهاز القلبي الوعائي بين مرضى كوفيد-19، ممن لديهم ماضٍ مع تعاطي التبغ، يمكن أن يجعل هؤلاء المرضى أكثر عُرضة لأعراض وخيمة، ومن ثَم، زيادة المخاطر التي يواجهها أولئك المرضى.
كيف يمكن أن يساهم تدخين النرجيلة (الشيشة) في انتشار عدوى كوفيد-19؟
المكوِّن الرئيسي المستخدَم في النرجيلة (الشيشة) هو التبغ، وتدخينه له آثار ضارة حادة وطويلة الأجل على الجهاز التنفسي والجهاز القلبي الوعائي، وهو ما قد يزيد من خطر الإصابة بالأمراض، ومنها مرض الشريان التاجي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
وتدخين النرجيلة نشاط جماعي، بمعنى أن الأشخاص عادةً يتشاركون في استعمال فوهة واحدة وخرطوم واحد، وخاصةً في التجمعات والمناسبات الاجتماعية. بالإضافة إلى ذلك، قد توفِّر النراجيل نفسها (بما في ذلك الخرطوم والتجويف) بيئةً مواتية لبقاء الكائنات الحية الدقيقة خارج الجسم. وفي الوقت ذاته، لا تحرص معظم المقاهي على تنظيف النراجيل بعد كل مرة يستعملها شخص ما؛ لأن غسل أجزاء النرجيلة وتنظيفها يتطلب عملاً شاقاً، ويستغرق وقتاً طويلاً. وتزيد هذه العوامل من احتمالية انتقال الأمراض الـمُعْدِية بين مدخِّني النرجيلة.
وبالتوازي مع ذلك، أظهرت البيِّنات أن تدخين النرجيلة مرتبط بزيادة خطر انتقال العوامل الـمُعْدية، ومنها فيروسات الجهاز التنفسي، وفيروس إيبِشتاين- بار، وفيروس الهربس البسيط، والسُّل، والجرثومة المَلْوِيَّة البَوَّابية، وفطر الرشاشية (الأسبيرجيللا).
وتوفر التجمعات أيضاً فرصةً كبيرة لانتشار فيروس كورونا المستجد. ولما كان تدخين النرجيلة نشاطاً عادةً ما يحدث في التجمعات بالأماكن العامة، ويزيد تدخينها من خطر انتقال الأمراض، فإنها قد تحفز انتقال فيروس كورونا المستجد في التجمعات الاجتماعية. وعندما يكون تدخين النرجيلة في أماكن مغلقة، كما هو الحال في أماكن عدة، يمكن أن يكون مستوى الخطر أعلى.
هل ستساعد تدابير مكافحة التبغ الـمُعزَّزة في هذا السياق؟
طرحت منظمة الصحة العالمية، في عام 2008، حُزمة السياسات المعروفة باسم مجموعة السياسات الست، التي تستند إلى المواد المعنية بتقليل الطلب على التبغ في اتفاقية منظمة الصحة العالمية الإطارية بشأن مكافحة التبغ، والسياسات الست هي:
رصد تعاطي التبغ وسياسات الوقاية من تعاطي التبغ.
حماية الناس من دخان التبغ.
عرض المساعدة على الإقلاع عن تعاطي التبغ.
التحذير من مخاطر التبغ.
فرض حظر الإعلان عن التبغ والترويج له ورعايته.
زيادة الضرائب المفروضة على التبغ.
وسوف تساهم تدابير مكافحة التبغ المعززة، ومنها الأماكن العامة الخالية من التبغ، وحماية الأشخاص من التدخين السلبي، وَفقاً للمادة 8 من الاتفاقية الإطارية ومبادئها التوجيهية، في الحد من خطر المعاناة من الأعراض الوخيمة. كما أن خفض معدلات تعاطي التبغ سوف يقلل معدلات الإصابة بكثير من أمراض الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية التي ترتبط بالأعراض الأكثر خطورة لمرض كوفيد-19 وبالوفاة.
وتُعدُّ الحالة الصحية الجيدة للجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية أمراً مهماً لمرضى كوفيد-19، حتى يتسنى لهم الاستجابة بإيجابية للمرض، والنجاح في التعافي منه.
ويمكن أن يؤدي تقليل الطلب على منتجات التبغ، ومنها النرجيلة، بشكل غير مباشر إلى الحد من التجمعات الاجتماعية التي تساهم في انتشار الفيروس.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي تحسُّن جهود مكافحة التبغ إلى تقليل الطلب الأساسي على الأنظمة الصحية في الوقت الحالي، وهو ما يسمح بتركيز المزيد من الموارد على علاج مرضى كوفيد-19؛ إذ تشير الأبحاث إلى أن وضع قوانين شاملة بشأن الأماكن الخالية من دخان التبغ حول العالم وتطبيقها قد أسفر عن انخفاضات كبيرة في معدلات دخول المستشفيات فيما يتعلق بمجموعة واسعة من أمراض القلب والجهاز التنفسي الحادة.
وبالنسبة لتدخين النرجيلة على وجه التحديد، ولما كانت جهود مكافحة التبغ تغفل تدخين النرجيلة، فإن هناك فرصةً كبيرة لتحقيق نتائج صحية إيجابية في الوقت الحالي، سواءً فيما يتعلق بمرض كوفيد-19 أو بشكل عام، وذلك إذا ما اتُّخِذت تدابير شاملة فورية لمكافحة التبغ تشمل مكافحة تدخين النرجيلة.
ويمكن للبلدان الاستفادة من مجموعة السياسات الست المسنَدة بالبيِّنات لدعم جهودها في صياغة تدابير مكافحة التبغ وتنفيذها بغية حماية الصحة العامة.
كيف يمكن لقوانين مكافحة التبغ الإقليمية أن تساهم في الحد من انتشار الفيروس؟
تنطبق الاتفاقية الإطارية ومجموعة السياسات الست على الصعيدين العالمي والإقليمي داخل إقليم شرق المتوسط. ويجب أن تسعى البلدان إلى الحدِّ من تدخين النرجيلة وغيرها من أشكال تعاطي التبغ من أجل تقليل آثاره الصحية المؤكَّدة، وتحسين صحة الجهاز التنفسي وصحة القلب والأوعية الدموية.
وقد تكون مكافحة تعاطي التبغ والحد من تدخين النرجيلة أمراً ذا أهمية في تقليل خطر انتقال فيروس كورونا المستجد، ولذلك فمن الأهمية مكافحة تدخين النرجيلة خاصةً في الوقت الحالي، وفي إطار نهج شامل لمكافحة جميع أشكال تعاطي التبغ في ضوء الالتزامات الناشئة بموجب الاتفاقية الإطارية والتوصيات المتعلقة بمجموعة السياسات الست.
وبوجه عام، توصي منظمة الصحة العالمية بأن تنفذ البلدان الاتفاقية الإطارية ومجموعة السياسات الست كاملة، بما في ذلك تطبيق الحظر الشامل على جميع أشكال تعاطي التبغ، ومنها النرجيلة، في جميع الأماكن المغلقة (والمفتوحة متى كان ملائماً) (ومنها المقاهي والمطاعم). فقد يفيد ذلك الحظر في الحيلولة دون استفحال خطر انتقال فيروس كورونا المستجد على خلفية تدخين النرجيلة. ويجب على البلدان التأكُّد من سريان هذا الحظر وتطبيقه تطبيقاً تاماً.
لماذا يُعدُّ الوقت الحالي هو الوقت المناسب للإقلاع عن تعاطي التبغ وتدخين النرجيلة؟
يزيد تعاطي التبغ بشكل كبير من خطر التعرُّض للعديد من المشاكل الصحية الخطيرة، ومنها مشاكل الجهاز التنفسي (مثل سرطان الرئة والسُّل ومرض الانسداد الرئوي المزمن) وأمراض القلب والأوعية الدموية. وفي حين أنه من المستحسَن على الدوام الإقلاع عن تعاطي التبغ وتدخين النرجيلة، فإن الإقلاع عن تعاطيه الآن يكتسي أهمية خاصة من أجل تخفيف وطأة الضرر الناجم عن مرض كوفيد-19. كذلك يساعد عدم التدخين على تقليل فرص لمس الفم بأصابع اليد. ومن الممكن أيضاً أن يستطيع المدخنون الحاليون إذا ما أقلعوا عن التدخين مواجهة الحالات المَرَضية المصاحبة بشكل أفضل حالَ إصابتهم بالعدوى؛ لأن الإقلاع عن تعاطي التبغ له تأثير إيجابي مباشر غالباً على وظائف الرئة والقلب والأوعية الدموية، ويزداد هذا التحسُّن بمرور الوقت. وقد يعزز هذا التحسُّن قدرة مرضى كوفيد-19 على التصدي للعدوى، وقد يقلل من خطر معاناتهم لأعراض وخيمة.
ما أهم الدروس المستفادة من التجارب السابقة؟
ينبغي استنباط الدروس من الخبرة المكتسبة سابقاً في إطار الاستجابة لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية ومتلازمة الالتهاب الرئوي الحاد الوخيم (سارس)، باتخاذ الاحتياطات العامة، ولا سيما في التجمعات الاجتماعية.
وقد تكون النرجيلة أحد العوامل المحفِّزة في التجمعات الاجتماعية في بيئات من شأنها أن تزيد من انتقال الأمراض.
وتشير البيِّنات السابقة إلى أن التدخين له آثار ضارة على بقاء الأفراد المصابين بأمراض مُعدية على قيد الحياة، كذلك تشير البينات المستنبطة من الفاشيات الأخرى التي سببتها فيروسات من عائلة فيروس كورونا المستجد نفسها إلى أن تدخين التبغ يمكن أن يساهم مساهمةً مباشرة أو غير مباشرة في زيادة خطر الإصابة بالعدوى، وسوء توقع سير المرض، والوفيات جراء أمراض الجهاز التنفسي الـمُعدية.
هل يُعدُّ تعاطي التبغ في المنازل آمِناً، بما في ذلك النرجيلة، خلال جائحة كوفيد-19؟
تعاطي التبغ في المنزل ليس آمِناً؛ إذ يرتبط تعاطي التبغ في المنزل بالمخاطر نفسها التي يتسبب فيها تعاطي التبغ في الأماكن العامة. ويُعدُّ تعاطي التبغ، بما في ذلك تدخين النرجيلة، في أي مكان ضاراً بصحة الشخص المتعاطي وأي شخص يتنفس دخان التبغ.
والمنازل غالباً أماكن يتعرض فيها الأطفال والبالغون على السواء لقدر أكبر من التدخين غير المباشر. ويكون الأطفال معرَّضين بوجه خاص للتأثر بالدخان غير المباشر، الذي ثبت أنه يزيد من مخاطر إصابات الجهاز التنفسي السفلي، والربو، وأمراض الأذن الوسطى، وغيرها من الحالات الصحية المُوهنة. ويكون الأطفال المعرَّضون للتدخين غير المباشر عُرضة أيضاً للمعاناة من أعراض أكثر وخامة للعدوى المخلوية التنفسية (مثل كوفيد-19، إذ تُعد العدوى المخلوية التنفسية أحد أشكال الالتهاب الرئوي الفيروسي). وقد يكون هناك خطر متزايد من التعرض للتدخين غير المباشر خلال جائحة كوفيد-19؛ نظراً لأن المزيد من الناس، ومنهم المدخنون والأشخاص الذين يعيشون معهم، يقضون فتراتٍ أطول في منازلهم في ضوء "إجراءات الإغلاق" التي تفرضها بعض البلدان للحد من انتقال الأمراض.
بالإضافة إلى ذلك، فقد تتزايد إمكانية التعرُّض للدخان غير المباشر من الدرجة الثالثة في المنزل، وهذا الدخان هو الأثر المتبقي الناتج عن دخان التبغ (مثل دخان السجائر أو النرجيلة) الذي يتراكم في الرماد أو على الأشياء أو على الأسطح في المنازل في الأماكن التي سبق تدخين التبغ فيها، ويعاد انبعاثه إلى الهواء. ويتعرض الأطفال للمواد السامة بالدخان غير المباشر من الدرجة الثالثة عن طريق الاستنشاق والابتلاع والنقل عن طريق الجلد.
وفي إطار الاستجابة لجائحة كوفيد-19، فرضت 15 بلداً في إقليم شرق المتوسط تدابير جديدة لحظر تدخين النرجيلة أو الشيشة في جميع الأماكن العامة. وعلى الرغم من حظر تدخين النرجيلة في الأماكن العامة، استمر تدخينها في المنازل. وفي بعض الحالات، يجري توصيل النرجيلة إلى المنازل، وهو ما يسهل على المدخنين الحصول عليها أثناء فاشية كوفيد-19. ومن المهم التأكيد على أن تدخين النرجيلة في المنزل أمر مضرٌّ للشخص المدخِّن، وكذلك لغير المدخنين الذين يستنشقون الدخان غير المباشر. ويُعدُّ تأثير دخان التبغ على صحة الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، وكذلك خطر انتقال العوامل الـمُعدية من خلال المشاركة في تدخين النرجيلة، مصدر قلق بالغ أثناء جائحة كوفيد-19.
لماذا لا تُعَد السجائر الإلكترونية خياراً "أكثر أماناً" فيما يتعلق بجائحة كوفيد-19؟
تشير البيِّنات إلى أن النُّظم الإلكترونية لإيصال النيكوتين والنظم الإلكترونية لإيصال مواد غير النيكوتين، التي يشار إليها بشكل أكثر شيوعاً بالسجائر الإلكترونية، أدواتٌ مُضرة بالصحة، وما من شك أنها غير آمِنة. فانبعاثات السجائر الإلكترونية تحتوي عادة على النيكوتين والمواد السامة الأخرى التي تضر المدخنين وغير المدخنين الذين يتعرضون للهباء غير المباشر. كذلك يزيد استخدام السجائر الإلكترونية من خطر الإصابة بأمراض القلب واضطرابات الرئة.
وبالنظر إلى البيِّنات المتزايدة التي تشير إلى أن استخدام السجائر الإلكترونية قد يرتبط بإصابات الرئة، وكذلك العلاقة التي شاعت مؤخراً بتفشي إصابات الرئة في الولايات المتحدة الأمريكية، وهي ما أُطلِق عليها اسم "إصابات الرئة المرتبطة بتدخين السجائر الإلكترونية"، فإن كوفيد-19 قد يؤدي إلى مضاعفات لدى مدخني السجائر الإلكترونية؛ وذلك لأن الفيروس المسبِّب لعدوى كوفيد-19 يؤثر على الجهاز التنفسي. علاوةً على ذلك، قد يؤدي تدخين السجائر الإلكترونية إلى تثبيط جينات الاستجابة المناعية وجينات الاستجابة للالتهابات في الخلايا الظِّهَارية الأنفية على نحو مشابه لما يُحدِثه دخان السجائر، وهو ما قد يعرِّض مدخني السجائر الإلكترونية للإصابة بعدوى كوفيد-19، وقد يؤدي تحريك اليد نحو الفم التي يقوم به مدخنو السجائر الإلكترونية إلى زيادة تعرُّضهم لخطر الإصابة بالعدوى. وإذا تشارك أكثر من شخص في أجهزة السجائر الإلكترونية، فإن ذلك من شأنه أن يزيد أيضاً خطر انتقال المرض. وبالنظر إلى أن بعض البلدان في حالة إغلاق، وقد يكون الوصول إلى السجائر الإلكترونية محدوداً، خاصةً للشباب، فقد يكون تبادل الأجهزة أكثر شيوعاً في ظل هذه الظروف.
بالإضافة إلى ذلك، لم يزل الجدل قائماً بشأن البيِّنات العلمية حول مدى فاعلية النُّظم الإلكترونية لإيصال النيكوتين بوصفها أدواتٍ مساعدة على الإقلاع عن التدخين. وحتى الآن، ويعود بعض السبب في ذلك إلى تنوع منتجات السجائر الإلكترونية وقلة اليقين التي تحيط بالعديد من الدراسات، فلم يزل عدم الوضوح يكتنف إمكانية أن يكون للسجائر الإلكترونية دور بصفتها أداة للإقلاع عن التبغ على مستوى السكان. ويجب على متعاطي التبغ الإقلاع عن التدخين تماماً وعدم التحول إلى السجائر الإلكترونية، التي لها مخاطرها الصحية الخاصة، فضلاً عن أنها غير آمِنة. والطريقة الأكثر أماناً هي التوقف عن تعاطي منتجات التبغ أو تدخين السجائر الإلكترونية. وقد يؤدي استخدام أي من هذه المنتجات إلى زيادة خطر الإصابة بعدوى كوفيد-19، ومن ثَم الوقوع في براثن مرضٍ أكثر وخامة.
ويجب على متعاطي التبغ الراغبين في الإقلاع أن يستعينوا بتدخلات مجرَّبة ومختبَرة مثل المشورة الموجَزة من المهنيين الصحيين، والخطوط الوطنية للإقلاع عن التدخين أو تدخلات الإقلاع المقدَّمة عن طريق الرسالة النصية عبر الجوال (أي خدمات الإقلاع عبر الجوال)، متى كانت متاحة.
ما الخطوات التالية؟
تعتمد هذه الوثيقة على آخر المستجَدَّات على صعيد البيِّنات والبراهين المتاحة، وستخضع للتحديث في ضوء ما يُستجد من بيِّنات.
وفي سياق عدوى كوفيد-19، ينبغي أن تتخذ البلدان الإجراءات اللازمة لحماية الجمهور من العواقب الصحية المدمرة لتعاطي التبغ في ضوء التزاماتها الدولية بموجب الاتفاقية الإطارية وتوصيات منظمة الصحة العالمية.
المراجع
1. Vardavas C, Nikitara K. COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tobacco Induced Diseases. 2020;18(20).
2. Liu W, Tao Z, Lei W, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chinese Medical Journal. 2020.
3. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking: 50 years of progress - A report by the Surgeon General
4. Murin S, Bilello K. Respiratory tract infections: Another reason not to smoke. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2005;72(10).
5. Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2008;29(5):481-491.
6. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim Guidance
7. Hsieh S, Zhuo H, Benowitz N, et al. Prevalence and impact of active and passive cigarette smoking in acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine. 2014;42(9):2058-68.
8. Calfee C, Matthay M, Kangelaris K, et al. Cigarette Smoke Exposure and the Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Medicine. 2015;43(9):1790-7.
9. World Health Organization, World Heart Federation. Cardiovascular harms from tobacco use and secondhand smoke: Global gaps in awareness and implications for action
10. World Health Organization. World No Tobacco Day 2018: Tobacco breaks hearts - choose health. not tobacco
11. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020.
12. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 14-20 Februray 2020.
13. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018;68(6):394-424.
14. Terzikhan N, Verhamme KMC, Hofman A, Stricker BH, Brusselle GG, Lahousse L. Prevalence and incidence of COPD in smokers and non-smokers: the Rotterdam Study. European Journal of Epidemiology. 2016;31(8):785-792.
15. Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Compare | IHME Viz Hub. Available at: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. Accessed March 12, 2020.
16. Janson C, Marks G, Buist S, et al. The impact of COPD on health status: findings from the BOLD study. European Respiratory Journal. 2013;42(6):1472-1483.
17. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497-506.
18. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nature Reviews Cardiology. 2020.
19. Alhogbani T. Acute myocarditis associated with novel Middle East respiratory syndrome coronavirus. Annals of Saudi Medicine. 2016;36(1):78-80.
20. Wu Q, Zhou L, Sun X, et al. Altered Lipid Metabolism in Recovered SARS Patients Twelve Years after Infection. Scientific Reports. 2017;7(1).
21. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine.
22. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. Journal of the American Medical Association. 2020.
23. Global Burden of Disease 2018 Risk Factor Collaborators, Institute for Health Metrics and Evaluation. Global, regional and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis 2018.
24. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) - China, 2020. China CDC Weekly. 2020;2 (8).
25. World Health Organization. Factsheet: Waterpipe smoking and health
26. WHO Study Group on Tobacco Product Regulation. Waterpipe tobacco smoking: health effects, research needs and recommended actions for regulators (2nd ed.)
27. El-Zaatari Z, Chami H, Zaatari G. Health effects associated with waterpipe smoking. Tobacco Control. 2015;24(Suppl 1):31-43.
28. Maziak W, Taleb Z, Bahelah R, et al. The global epidemiology of waterpipe smoking. Tobacco Control. 2015;24(Suppl 1):3-12.
29. Koul P, Hajni M, Sheikh M, et al. Hookah smoking and lung cancer in the Kashmir valley of the Indian subcontinent. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2011;12(2):519-24.
30. Daniels K, Roman N. A descriptive study of the perceptions and behaviors of waterpipe use by university students in the Western Cape, South Africa. Tobacco Induced Diseases. 2013;11(1).
31. Urkin J, Ochaion R, Peleg A. Hubble bubble equals trouble: the hazards of water pipe smoking. Scientific World Journal. 2006;2(6):1990-7.
32. Munckhof W, Konstantinos A, Wamsley M, Mortlock M, Gilpin C. A cluster of tuberculosis associated with use of marijuana water pipe. Internation Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2003;7(9):860-5.
33. El-Barrawy M, Morad M, Gaber M. Role of Helicobacter pylori in the genesis of gastric ulcerations among smokers and nonsmokers. Eastern Mediterranean Health Journal. 1997(3):316-21.
34. Habib M, Mohammed M, Abdel-Aziz F, et al. Hepatitis C virus infection in a community in the Nile Delta: risk factors for seropositivity. Hepatology. 2001;33(1):248-53.
35. Knishkowy B, Amitai Y. Water-pipe (narghile) smoking: an emerging health risk behavior. Pediatrics. 2005;116(1):113-9.
36. Szyper-Kravitz M, Lang R, Manor Y, Lahav M. Early invasive pulmonary aspergillosis in a leukemia patient linked to aspergillus contaminated marijuana smoking. Leukemia & Lymphoma. 2001;42(6):1433-7.
37. US Centers for Diseases Control and Prevention. Implementation of Mitigation Strategies for Communities with local COVID-19 Transmission
38. Tan C, Glantz S. Association between smoke-free legislation and hospitalizations for cardiac, cerebrovascular, and respiratory diseases: a meta-analysis. Circulation. 2012;126(18):2177-2183.
39. Huttunen R, Heikkinen T, Syrjanen J. Smoking and the outcome of infection. Journal of Internal Medicine. 2010;269(3):258-269.
40. Seys L, Widago W, Verhamme F, et al. DPP4, the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Receptor, is Upregulated in Lungs of Smokers and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Clinical Infectious Diseases. 2018;6(66):45-53.
41. Alraddadi B, Watson J, Almarashi A, et al. Risk Factors for Primary Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Illness in Humans, Saudi Arabia, 2014. Emerging infectious diseases. 2016;22(1):49-55.
42. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General
43. World Health Organization. Global Youth Tobacco Survey Factsheets
44. DiFranza J, Masaquel A, Barrett A, Colosia A, Mahadevia P. Systematic literature review assessing tobacco smoke exposure as a risk factor for serious RSV disease among infants and young children. BMC Pediatrics. 2012;12(81).
45. Jacob P, Benowitz N, Destaillats H, et al. Thirdhand Smoke: New Evidence, Challenges, and Future Directions. Chemical Research in Toxicology. 2017;30(1):270-294.
46. Matt G, Quintana P, Destaillats H, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environmental Health Perspectives. 2011;119(9):1218-26.
47. Mahabee-Gittens E, Merianos A, Matt G. Preliminary evidence that high levels of nicotine on children's hands may contribute to overall tobacco smoke exposure. Tobacco Control. 2018;27(2):217-9.
48. Jawad M, Jawad S, Waziry R, Ballout R, Akl E. Interventions for waterpipe tobacco smoking prevention and cessation: a systematic review. Scientific Reports. 2016;6(25872 ).
49. World Health Organization. Novel and emerging nicotine and tobacco products: Health effects, research needs and provisional recommended actions for regulators
50. Gotts J, Jordt S, McConnell R, Tarran R. State of the Art Review: What are the respiratory effect of e-cigarettes? BMJ. 2019;366(l5275).
51. World Health Organization. Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems: A Report for the Conference of Parties to the WHO FCTC (FCTC/COP/7/11)
52. Alzahrani T, Pena I, Temesgen N, Glantz S. Association between electronic cigarette use and myocardial infaction. American Journal of Preventive Medicine. 2018;55(4):455-61.
53. Wills T, Pagano I, Williams R, Tam E. E-cigarette use and respiratory disorderin an adult sample. Drug and Alcohol Dependence. 2019;194:363-70.
54. World Health Organization. E-cigarettes: How risky are they?. January 29, 2020. Available at: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/e-cigarettes-how-risky-are-they. Accessed March 29, 2020.
55. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of Lung Injury Associated with E-cigarette Use, or Vaping. February 25, 2020. Available at: https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html. Accessed March 29, 2020.
56. Martin E, Clapp P, Rebuli M, et al. E-cigarette use results in suppression of immune and inflammatory-response genes in nasal epithelial cells similar to cigarette smoke. American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology. 2016;311(1):135-44.
57. Ghebreyesus T. Progress in beating the tobacco epidemic. The Lancet. 2019:Online.
